Slovensko zdravstvo potrebuje sanacijski program v smislu podjetniškega preobrata. Z njim ne spreminjamo glavnih sistemskih lastnosti in zdravstvenega sistema tudi ne opredeljujemo na novo. S takim sanacijskim programom zgolj »popravljamo« tiste dela organiziranja slovenskega zdravstva, ki so bili v zadnjih letih nesistematično spremenjeni in ki jih je potrebno posodobiti glede na spremenjeno transakcijsko in kontekstualno okolje zdravstva v Sloveniji. Tak sanacijski program omogoča tudi opredelitev iztočnic za strateški načrt razvoja slovenskega zdravstva, v praksi pa vzpostavlja red, ki omogoča realizacijo strategij.
Gre za naslednje ukrepe, ki so v celoti organizacijske oziroma poslovne narave. Prvi del ukrepov se nanaša na organiziranje primarne ravni.
Prvič, timi splošne in druge medicine na primarni ravni (ne glede na lastnino izvajalcev) morajo zajemati 1700 uporabnikov (opredeljenih). Normo 1400 opredeljenih iz leta 2019 je potrebno v celoti opustiti. Nova norma bi restavrirala stanje iz leta 2019, ko je bilo 1100 timov splošne medicine (okoli 350 zasebnikov – koncesionarjev) ob 2,1 milijona prebivalcev.
Drugič, tim splošnih zdravnikov je treba razširiti iz 1 zdravnika in 1,2 medicinske sestre na še enega administratorja z vsaj srednjo ekonomsko diplomo, ki mora biti obvezni element tima. S tem bi razbremenili zdravstveno osebje administrativnega dela.
Tretjič, na novo je potrebno opredeliti razporeditev kompetenc med zdravnikom, sestro in administratorjem v timu splošnega zdravnika in sicer tako, da bi zmanjšali kompetence zdravniku in to zmanjšanje prenesli na sestro ter zmanjšali kompetence sester in jih prenesli na administratorja.
Četrtič, vsaj začasno bi bilo smiselno ukiniti glavarinske količnike, ki so sedaj napačno izračunani in povzročajo navidezno večjo obremenitev – neke vrste inflacijo opredeljenih – timov splošnih zdravnikov.
Petič, pogodbe z izvajalci na primarni ravni (zdravstvenimi domovi in koncesionarji) je potrebno skleniti za vse na novo in za nedoločen čas. Veljale bi, dokler bi tim izpolnjeval pogoje za opravljanje dejavnosti. Z novimi pogodbami bi postavili nove pogoje za opravljanje dejavnosti z večjo vlogo opreme in obsega preiskav, ki jih mora nuditi tim, in sicer z namenom, da se poveča vratarska vloga timov.
Šestič, v novih pogodbah bi postavili pogoje za različne vrste dejavnosti timov na primarni ravni in njihovo specializacijo, vedno v obliki odstopanj od pogojev opravljanja dejavnosti tima splošnega zdravnika.
Sedmič, izključni vir financiranja timov na primarni ravni mora zaradi vloge vratarja biti glavarina. Glavarina mora biti postavljena na neprofitni ravni ob standardu 1700 opredeljenih na tim. Razlike v višini glavarine (v okviru maksimalno 10 odstotkov v obeh smereh) lahko izhajajo le iz števila opredeljenih uporabnikov in specializacij timov, opredeljenih v novih pogodbah.
Osmič, vsi timi morajo sodelovati v samoorganiziranju pomoči na domu in dežurni službi na primarni ravni (do obsega 8 ur tedensko). Ambulante timov primarne ravni morajo biti odprte dnevno v okviru 40 urnega delovnika 7 ur, zaposleni pa na delovnem mestu 8 ur.
Devetič, izvajalci so lahko v državni in/ali zasebni lasti (koncesionarji). Kolektivno financiranje si pridobijo s pogodbo z ZZZS, s tem pa postanejo tudi del javnega sektorja. ZZZS pa sklepa pogodbe z izvajalci glede na potrebe prebivalstva in načrtovano mrežo izvajalcev na primarni ravni.
Desetič, koncesionarji morajo biti organizirani v pravni obliki d.o.o., zdravstveni domovi se morajo prav tako preoblikovati v d.o.o (lahko imajo hčerinske družbe), timi morajo biti organizirani kot profitni centri,. omogočeno mora biti kapitalsko in pogodbeno holdinško povezovanje.
Enajstič, preverjanje izpopolnjevanja pogojev za opravljanje dejavnosti, določanje glavarine, odobritve specializacij, nadzor izvajanja obvez iz delovnih razmerij in organiziranje mreže je naloga ZZZS. Ta je kupec, plačnik in nadzornik za celotno primarno dejavnost. ZZZS ima pravico prenosa omenjenih funkcij na podrejene izvajalce.
Sekundarna in terciarna raven zdravstvenega varstva zahtevata organizacijske spremembe, ki zdravstvo usmerjajo k odpravljanju čakalnih vrst. Pri tem se je potrebno zavedati, da je ureditev primarne ravni predpogoj za urejanje sekundarne in terciarne ravni, saj bolnik vstopi na zadnjo raven obravnav v celoti (če zanemarimo urgenco) preko primarne ravni.
Prvič, delo vseh posameznikov pri državnih izvajalcih na sekundarni in terciarni ravni se evidentira v obliki opravljenih storitev kot posameznikov. Gre za štetje opravljenih storitev oziroma efektivno delo posameznika. Določeno število opravljenih storitev je podlaga za izplačilo polne plače posameznega zaposlenega. Zahteve iz te točke ne veljajo za zasebne izvajalce.
Drugič, posamezna storitev, ki spada v evidentiranje efektivnega dela zaposlenih pri državnih izvajalcih, je tehtana z odnosom med letno bruto plačo posameznika (z režijo v višini odnosa med nedelovnimi stroški in delovnimi stroški pri izvajalcu) in ceno opravljene storitve, ki jo v obliki SPP, točk, BOD ali kako drugače prizna ZZZS kot plačnik. Ta utež govori, koliko neke storitve bi v času enega leta moral opraviti zaposleni (posameznik), da bi zgolj s to storitvijo izvajalcu prinesel prihodek, ki bi pokril stroške izvajalca in pokril tudi strošek njegovih osebnih dohodkov (potreben obseg evidentiranega efektivnega dela).
Tretjič, potreben obseg evidentiranega efektivnega dela mora zaposleni opraviti znotraj rednega 40 urnega delovnega časa (brez upoštevanja dopustov), da bi prejel polno bruto plačo. 40 urni delovni čas ni evidentiran s prihodom in odhodom z dela, evidentiran je za vsako storitev posebej, in sicer ne glede na to, kdaj jo zaposleni izvede.
Četrtič, državni izvajalec kot delodajalec ima pravico zahtevati nadurno in dodatno pogodbeno delo. To pravico ima tedaj, kadar z obsegom dela po potrebnem obsegu evidentiranega efektivnega dela posameznik ne dosega planiranega obsega storitev s strani ZZZS ali želi s povečanim obsegom dela odpravljati čakalne vrste (ZZZS pa je to pripravljen plačati).
Petič, plače zaposlenih se oblikujejo na podlagi tarifnih pravil in poslovnega uspeha izvajalca. Tarifni razredi se določajo na podlagi kariernih kartonov, ki jih vodijo ustrezne zbornice. Plača posameznika mora biti sorazmerna obsegu opravljenega dela, merjenega z evidentiranim efektivnim delom: preseganje obsega potrebnega dela sorazmerno povečuje plačo, nedoseganje pa sorazmerno znižuje plačo.
Šestič, poslovni uspeh kot vir za plače zaposlenih je ekstra profit državnega izvajalca, ki ga izvajalec dosega ob neprofitno oblikovanih cenah zdravstvenih storitev.
Sedmič, posamezniki, ki nimajo možnosti, da bi znotraj matičnega izvajalca opravili potreben obseg evidentiranega dela (in zaslužili bruto plačo z režijo), so lahko neobvezno in po lastni želji napoteni na delo pri drugih državnih in zasebnih izvajalcih na sekundarni ter terciarni ravni.
Osmič, dovoljuje se nadurno delo in delo po pogodbi, ampak le v primeru, da so za plačo, ki jo dobijo za redno delo, naredili obseg del oziroma storitev, ki ga zahteva pokrivanje stroška plač z režijo izvajalca (obseg potrebnega evidentiranega efektivnega dela).
Devetič, posameznik ne more oditi delat k drugemu izvajalcu, preden ne izpolni svoje delovne obveznosti pri matičnem izvajalcu, razen če z zaslužkom pri drugem izvajalcu pokrije strošek polno izplačanih bruto plač z režijo pri izvajalcu, kjer je redno zaposlen.
Desetič, pogodba za delo posameznika pri drugem izvajalcu mora biti sklenjena med izvajalcem, kjer ima posameznik matično zaposlitev, in drugim izvajalcem. V pogodbi se delo obračuna po urnih postavkah, kot jih prizna drugi izvajalec z režijo (v višini odnosa med nedelovnimi stroški in delovnimi stroški pri matičnem izvajalcu), ki pripada matičnemu izvajalcu.
Enajstič, zaposleni pri državnih izvajalcih na sekundarni ravni lahko opravljajo dodatno delo tako pri državnih kot pri privatnih izvajalcih, a mora biti obseg tega dela v skladu z delovno zakonodajo in nadzorovan pri izvajalcu, kjer posameznik ima redno zaposlitev (matičnemu izvajalcu).
Omenjeni predlogi se nanašajo na izvajalce. Da bi ti lahko poslovali na način, kot sem ga opredelil v dosedanjem tekstu, mora biti vzpostavljena določena koordinacija in red v njihovem transakcijskem okolju. Določene organizacijske značilnosti izvajalcev morajo biti usklajene s tem okoljem.
Prvič, vsi izvajalci morajo biti za delovanje v mreži javnega zdravstva organizirani v obliki d.o.o. z enotirnim sistemom upravljanja oziroma vodenja. V skupščini državnih izvajalcev morajo biti zastopniki države (lahko tudi lokalne) in zaposlenih. Izvršni direktorji v bolnišnicah so poslovni direktor, strokovni direktor in glavna medicinska sestra. Za poslovanje je odgovoren poslovni direktor, ki sta mu pri organizacijskih in poslovnih odločitvah druga dva direktorja podrejena.
Drugič, vsi izvajalci – ne glede na lastnino – delujejo v sistemu »trdih proračunskih omejitev«. Dobiček lahko razporedijo po sklepu skupščine oziroma lastnika tudi za osebne prejemke zaposlenih. Izgubo morajo državni izvajalci pokrivati z znižanjem osebnih prejemkov zaposlenih. Sicer pa delujejo v skladu z zakonodajo, ki ureja poravnave in stečaje.
Tretjič, vsi izvajalci v mreži javnega zdravstva so člani pogodbenega holdinga, organiziranega pri ministrstvu za zdravstvo. Ta koordinira in poenoti poslovanje izvajalcev, predlaga ZZZS mrežo javnih izvajalcev in izvaja akreditacijo (izpopolnjevanje pogojev za delovanje) izvajalcev. Holding ima svoje organe vodenja, ki jih določa ministrstvo za zdravstvo.
Četrtič, osredno in edino mesto koordinacije zdravstvene dejavnosti je splošni dogovor. Ta nadomešča tržno koordinacijo in deluje kot »borza« štirih skupin deležnikov: vseh izvajalcev, ki nudijo zmogljivosti, ZZZS in zavarovalnic, ki so kupec, plačnik in kontrolor, države (ministrstvo, vlada in parlament), ki zagotavlja urejenost sistema kot celote in finančne vire za zdravstvo, in stanovskih zbornic in organizacij, ki skrbijo za ustrezno kakovost materialnih in človeških zmogljivosti. Državni izvajalci imajo prednost pri ponudbi zdravstvenih zmogljivosti in storitev.
Petič, splošni dogovor je organiziran po zakonu in je neodvisna organizacija, podrejena parlamentu, z vodstvom, strokovnim timom in administracijo.
Šestič, v okviru reforme davčnega sistema je potrebno zagotoviti, da zdravstvo ni financirano zgolj iz delovnih dohodkov (kar je sedanji način financiranja s prispevki). Osnovno solidarnost, značilno za javne sisteme zdravstva, dosežemo šele z enakomernim financiranje zdravstva iz delovnih in profitnih dohodkov.
Sedmič, zbornice s področja zdravstva morajo zagotoviti preverjanje izobraženosti, usposobljenosti in prakse posameznikov, ki delujejo kot zaposlenci na področju zdravstva. Za vsakega posameznika morajo uvesti karierni karton, ki je javen dokument.
Osmič, karierni karton je temelji dokument za določanje plač in drugih prejemkov zaposlenih v državnih izvajalcih v okviru sistema plač v javnem sektorju.
Devetič, ZZZS postavlja cene zdravstvenih storitev (SPP, glavarin, točk). S temi cenami vstopa v splošni dogovor. Cene kalkulira na neprofitni osnovi, ki vključuje tudi povprečni donos na kapital v izvajalcih. Kalkulacija se izvede vsako leto na podlagi stroškov izvedbe vseh izvajalcev v preteklem letu. Izvajalci so dolžni posredovati podatke, ki jih ZZZS potrebuje za kalkuliranje cen zdravstvenih storitev.
Desetič, ZZZS lahko del svojih nalog prenese na druge zavarovalnice v državni ali zasebni lasti. Te naloge so: pridobivanje izvajalcev, odločanje o geografski razporeditvi izvajalcev, izbor in sklepanje pogodb z izvajalci, nadzor nad izvedbo zdravstvenih storitev po pogodbah s okviru splošnega dogovora, izvedba plačil izvajalcem glede na opravljen obseg zdravstvenih storitev iz splošnega dogovora in managiranje zdravstvenih obravnav za posamezne zavarovance.
Enajstič, država je investitor v državne izvajalce zdravstvenega varstva. Z državnimi izvajalci mora zagotoviti ustrezno dostopnost do zdravstvenega varstva, oblikovanje mreže javnega zdravstvenega varstva in stabilnost delovanja te mreže.
Dvanajstič, ZZZS kot kupec ugotavlja in izraža v splošnem dogovoru potrebe po zdravstvenih storitvah. Povpraševanje mora oblikovati v okviru razpoložljivih financ za zdravstvo, ki ga določata vlada in parlament v okviru vsakoletne politike javnofinančnih odhodkov.
Maks Tajnikar 